Author: Marciniak, Lidia
Last saved by: Małgorzata Świderska
Document comments: ZNAKI:2415

..........................................
(miejscowość, data)
........................................................
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna)
........................................................
(adres do korespondencji)
Dyrektor Szkoły Podstawowej 
im. Tadeusza Kościuszki w Jonkowie
Niniejszym deklaruję, że ................................................................................................ (imię i nazwisko dziecka) w roku szkolnym 2024/2025 będzie kontynuował/kontynuowała wychowanie przedszkolne w tym oddziale przedszkolnym.
Ponadto przekazuję aktualne informacje dotyczące kandydata i rodziców/opiekunów  informuję, że poniższe dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów nie uległy zmianie:

Proszę wybrać właściwą formułę.

I. Dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów

W drugim przypadku tabelę proszę pominąć.

(tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)
1 | Imię/imiona i nazwisko dziecka |
2 | Data urodzenia dziecka |

3

PESEL dziecka
(w przypadku braku numeru PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)

4

Imię/imiona i nazwiska rodziców/
opiekunów dziecka

Matki

| | Ojca |
5 | Adres miejsca zamieszkania rodziców/ opiekunów i kandydata* | Kod pocztowy |
| | Miejscowość |
| | Ulica |
| | Numer domu/numer mieszkania |

6

Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata
- o ile je posiadają

Matki

Telefon do kontaktu

| | | Adres poczty elektronicznej |
| | Ojca | Telefon do kontaktu |
| | | Adres poczty elektronicznej |

* Zgodnie z art. 25 ustawy z 23.04.1964 r. - Kodeks cywilny (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1740 z późn. zm.) miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

KLAUZULA INFORMACYJNA
Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L z 2016 r. Nr 119, s. 1 ze zm.) - dalej: „RODO” informujemy, że:
1)	Administratorem Państwa danych osobowych oraz danych osobowych Państwa dziecka jest Szkołą Podstawowa im. Tadeusza Kościuszki, adres: ul. Ks. J. Hanowskiego 29,  11-042 Jonkowo, tel. 895129275, e-mail: spjonkowo@jonkowo.pl.
2)	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Pana Macieja Żołnowskiego, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu e - mail: inspektor@cbi24.pl lub pisemnie pod adres Administratora.
3)	Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji deklaracji o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Tadeusza Kościuszki w Jonkowie, o którym mowa w art. 153 ust 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t. j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1082).
4)	Podstawą dopuszczalności przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c) RODO oraz art. 9 ust. 2 lit. g) RODO. Przepisy szczególne zostały zawarte w ustawie z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t. j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1082).
5)	Przetwarzanie danych osobowych podanych w deklaracji jest niezbędne do realizacji celu, o którym mowa w pkt. 3. Nieprzekazanie danych skutkować będzie niemożnością kontynuowania wychowania przedszkolnego dziecka. 
6)	Dane osobowe będą ujawniane osobom działającym z upoważnienia administratora, mającym dostęp do danych osobowych i przetwarzającym je wyłącznie na polecenie administratora, chyba że wymaga tego prawo UE lub prawo państwa członkowskiego.  
Odbiorcami danych będą również podmioty przetwarzające dane na zlecenie tj. uprawniony podmiot obsługi informatycznej dostarczający i obsługujący system ewidencji dzieci na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych.
7)	Dane osobowe zawarte w deklaracji o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego będą przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym uczeń korzysta z wychowania przedszkolnego w danym publicznym przedszkolu, a następnie przez okres wskazany w przepisach prawa obowiązującego. 
8)	W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:
•	prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz otrzymania ich kopii;
•	sprostowania danych;
•	ograniczenia przetwarzania;
•	żądania usunięcia danych, o ile znajdzie zastosowanie jedna z przesłanek z art. 17 ust. 1 RODO;
9)	Ma Pani/Pan prawo złożenia skargi na niezgodne z prawem przetwarzanie danych osobowych do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (Urząd Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00 – 193 Warszawa).

                   ……………..…………………………………………………………………………..……..……………..
                                                  (data i czytelny podpis rodziców/prawnych opiekunów)